Denna omfattande översikt visar att myokardit – inflammation i hjärtmuskeln – kan variera från milda symptom som försvinner av sig själva till livshotande hjärtsvikt. Tillståndet utlöses oftast av vanliga virusinfektioner, men kan också orsakas av läkemedel, autoimmuna sjukdomar eller sällsynta inflammatoriska tillstånd. Nyckelresultat pekar på att även om de flesta patienter återhämtar sig helt, utvecklar en del kronisk hjärtsvikt. Vissa kliniska särdrag kan hjälpa till att identifiera de som behöver specialiserad vård, som hjärtbiopsi eller immunosuppressiv behandling.

Förstå myokardit: Orsaker, symptom och behandlingsalternativ

Innehållsförteckning

• Introduktion: Vad är myokardit?
• Definition och diagnostik av myokardit
• Symptom och klinisk bild
• Vanliga och ovanliga orsaker
• Hur myokardit uppstår i kroppen
• Diagnostiska metoder och tester
• Prognos och utfall
• Behandlingsstrategier och hantering
• Begränsningar i nuvarande kunskap
• Råd till patienter och nästa steg
• Källor

Introduktion: Vad är myokardit?

Myokardit är en inflammation i hjärtmuskeln som kan drabba patienter i alla åldrar. Översikten visar att tillståndet har ett brett spektrum av symptom, från milda andningsbesvär eller bröstsmärta som försvinner utan behandling till kardiogen chock och död. Den vanligaste långtidskomplikationen är dilaterad kardiomyopati med kronisk hjärtsvikt, där hjärtat blir förstort och försvagat.

De flesta fall orsakas av vanliga virusinfektioner, men vissa former kan uppstå från andra patogener, läkemedelsreaktioner, överkänslighet eller sällsynta inflammatoriska sjukdomar som jättecellsmyokardit och kardiell sarkoidos. Prognos och behandling varierar beroende på orsak, och läkare måste noggrant utvärdera kliniska och hemodynamiska data för att avgöra när patienter ska remitteras för specialundersökningar som hjärtbiopsi.

Definition och diagnostik av myokardit

Enligt de standardiserade Dallas-kriterierna krävs för diagnos av myokardit en inflammatorisk cellinfiltrat med eller utan associerad hjärtmuskelcelldöd (myocytnekros) i konventionellt färgade vävnadsprover. Dessa kriterier har dock flera begränsningar, som tolkningsvariation mellan patologer, brist på prognostiskt värde och låg känslighet på grund av provtagningsfel – inflammation kan vara lappvis och missas i små biopsier.

Dessa begränsningar har lett till alternativa patologiska klassifikationer som använder cellspecifika immunperoxidasfärgningar för ytantigener som anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 och anti-human leukocytantigen. Dessa metoder ger högre känslighet och kan erbjuda bättre prognostisk information.

Ny forskning tyder på att magnetkameraundersökning (MR) av hjärtat kan erbjuda en alternativ diagnostisk metod utan riskerna med hjärtbiopsi. Områden med myokardit har visat sig korrelera med onormala signaler på hjärt-MR. Brist på konsensus om värdet av invasiva undersökningar som hjärtbiopsi, kombinerat med den generellt goda prognosen vid mild akut dilaterad kardiomyopati, har lett till rekommendationer att biopsi bör övervägas baserat på sannolikheten för behandlingsbara störningar.

Klinikopatologiska kriterier kan skilja mellan fulminant och akut lymfocytär myokardit, vilket ger prognostiskt användbar information. Fulminant lymfocytär myokardit har ofta en tydlig debut med virussymptom inom två veckor före hjärtrelaterade symptom och hemodynamisk påverkan, men har generellt god prognos. Akut lymfocytär myokardit saknar ofta tydlig debut och hemodynamisk påverkan, men leder oftare till död eller behov av hjärttransplantation.

Symptom och klinisk bild

Myokardit har mycket varierande symptom, vilket gör diagnostiken utmanande. Akut myokardit diagnostiseras ofta först som icke-ischemisk dilaterad kardiomyopati hos patienter med symptom i några veckor till månader. Manifestationerna sträcker sig från subklinisk sjukdom (inga märkbara symptom) till plötslig död, med presentationer som:

• Nya förmaks- eller kammarytmissrubbningar
• Fullständigt hjärtblock (elektrisk ledningsstörning)
• Akut hjärtinfarkt-liknande syndrom med normala kärl

Hjärtrelaterade symptom kan inkludera trötthet, nedsatt motionsförmåga, hjärtklappning, bröstsmärta och svimning. Bröstsmärta vid akut myokardit kan orsakas av associerad perikardit (inflammation av hjärtats ytterhinna) eller kranskärlsspasmer.

Även om en viral prodrom med feber, muskelvärk och andnings- eller mag-tarmsymptom klassisk förknippas med myokardit, varierar rapporterade symptom. I den europeiska studien om epidemiologi och behandling av inflammatorisk hjärtsjukdom, som screende 3 055 patienter med misstänkt myokardit:

• 72% hade andnöd
• 32% hade bröstsmärta
• 18% hade arytmier

De flesta studier rapporterar en liten övervikt hos män, möjligen på grund av en skyddande effekt av hormonvariationer hos kvinnor. Barn presenterar ofta allvarligare än vuxna, med mer fulminanta (plötsliga och svåra) bilder. På grund av detta breda spektrum måste läkare överväga myokardit vid många hjärtrelaterade tillstånd.

Vanliga och ovanliga orsaker

Viral och postviral myokardit är fortfarande huvudorsaker till akut och kronisk dilaterad kardiomyopati. Seroepidemiologiska och molekylära studier har kopplat coxsackievirus B till utbrott från 1950- till 1990-talet. Spektrumet av virus i hjärtbiopsier har förändrats över tid – från coxsackievirus B till adenovirus på 1990-talet, och senare till parvovirus B19 och andra enligt rapporter från USA och Tyskland.

I Japan och i serologiska studier i USA har hepatit C-virus också kopplats till myokardit och dilaterad kardiomyopati. Många andra virus har associerats mindre frekvent, inklusive Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus och human herpesvirus 6. Dessa observationer har lett till försök med antiviral terapi vid virusassocierad kardiomyopati.

Utöver virus bör andra infektionsorsaker övervägas:

• Lymes sjukdom orsakad av Borrelia burgdorferi kan orsaka myokardit, särskilt hos patienter med resor till endemiska områden eller fästingbett, speciellt med ledningsrubbningar
• Trypanosoma cruzi-infektion (Chagas sjukdom) i landsbygden i Central- och Sydamerika kan presentera som akut myokardit eller kronisk kardiomyopati, ibland med specifika ledningsrubbningar
• HIV-infekterade patienter har myokardit som vanligaste hjärtfynd vid obduktion, med prevalens på 50% eller mer

Läkemedelsinducerade överkänslighetsreaktioner och systemiska hypereosinofila syndrom kan orsaka specifik myokardit som ofta förbättras vid avbrott av orsakande substans eller behandling av underliggande störning. Många läkemedel har implikerats, inklusive vissa antikonvulsiva, antibiotika och antipsykotika.

Eosinofil myokardit kännetecknas av en övervägande eosinofil infiltrat i hjärtmuskeln och kan förekomma vid systemiska sjukdomar som hypereosinofilt syndrom, Churg-Strauss syndrom, cancer och parasitinfektioner. En sällsynt men aggressiv form, akut nekrotiserande eosinofil myokardit, har akut debut och hög dödlighet.

Två idiopatiska tillstånd förtjänar särskild uppmärksamhet:

• Jättecellsmyokardit är en akut störning med hög risk för död eller hjärttransplantation, associerad med autoimmuna sjukdomar, tymom och läkemedelsöverkänslighet
• Kardiell sarkoidos bör misstänkas hos patienter med kronisk hjärtsvikt, dilaterad kardiomyopati och nya kammarytmier eller hjärtblock som inte svarar på standardvård

Hur myokardit uppstår i kroppen

Mest information om molekylär patogenes kommer från djurmodeller snarare än mänskliga studier. I dessa modeller tränger virus in i hjärtmuskelceller eller makrofager via specifika receptorer. Till exempel fungerar den humana Coxsackie-adenovirusreceptorn som inträdespunkt för coxsackievirus B och adenovirus 2 och 5.

Det medfödda immunsvaret är avgörande för tidigt försvar under infektion. Virus och vissa värdproteiner kan utlösa detta svar via mekanismer som involverar toll-liknande receptorer och mönsterigenkänningsreceptorer vid vävnadsskada. Utveckling av myokardit kräver MyD88, ett nyckelprotein i dendritiska cellers signalering.

Coxsackievirus B-infektion reglerar upp toll-liknande receptor 4 på makrofager, stimulerar mognad av antigenpresenterande celler, leder till proinflammatorisk cytokinfrisättning och minskar regulatoriska T-cellfunktion. Produktion av typ 1 och typ 2 hjälpar-T-celler (Th1 och Th2) cytokiner 6 till 12 timmar in i immunsvaret är associerad med utveckling av kardiomyopati.

CD4+ T-lymfocyter är nyckelmedierare av hjärtskada i experimentell autoimmun myokardit. Både CD4+ och CD8+ T-celler är viktiga i coxsackievirus B-modeller. Cirkulerande T-celler med låg aviditet för självantigener är normalt ofarliga men kan orsaka immunmedierad hjärtsjukdom vid stimulans med stora mängder självantigener.

Autoantikroppar mot olika hjärtantigener är vanliga vid misstänkt eller bekräftad lymfocytär myokardit och dilaterad kardiomyopati. Streptokock M-protein och coxsackievirus B delar epitoper med hjärtmyosin, och korsreaktiva antikroppar kan uppstå från denna antigenic mimicry. Efter virusrensning kan hjärtmyosin ge en pågående källa till antigen i kronisk myokardit, vilket stimulerar ihållande inflammation via autoimmuna mekanismer.

Diagnostiska metoder och tester

Biomarkörer för hjärtskada är förhöjda hos en minoritet av patienter med akut myokardit men kan bekräfta diagnosen. Troponin I har hög specificitet (89%) men begränsad känslighet (34%) vid diagnostisering av myokardit. Kliniska och experimentella data tyder på att förhöjda nivåer av troponin I är vanligare än förhöjda kreatinkinas MB vid akut myokardit.

Vissa serologiska och bildgivande biomarkörer har associerats med dåliga utfall. Till exempel kan relativt höga serumhalter av Fas-ligand och interleukin-10 förutsäga ökad dödsrisk, även om dessa analyser inte är allmänt tillgängliga.

Vid akut myokardit kan EKG visa sinus takykardi med ospecifika ST-segments- och T-vågsförändringar. Ibland påminner förändringarna om akut hjärtinfarkt och kan inkludera ST-höjning, ST-sänkning och patologiska Q-vågor. Perikardit är inte ovanligt vid myokardit.

Ekokardiografi visar vanligtvis nedsatt hjärtfunktion, ofta med dilatation av vänster kammare. Regionala väggrörelseavvikelser eller perfusionsdefekter som inte stämmer med kranskärlsdistribution kan också ses vid icke-infektiösa tillstånd som kardiell sarkoidos och arytmogen högerkammarkardiomyopati.

Prognos och utfall

Den sanna incidensen av myokardit i befolkningen är okänd eftersom hjärtbiopsi används sällan på grund av upplevda risker och brist på känslig histologisk standard. Virusgenomer är dock vanligare i hjärtvävnad från patienter med kronisk dilaterad kardiomyopati än vid valvulär eller ischemisk kardiomyopati, vilket stöder att viral myokardit leder till betydande sjukdomsbörda.

Myokardit är en viktig orsak till plötslig död och barndomskardiomyopati. En recent långtidsstudie av pediatrisk myokardit visade att den största bördan kanske inte blir uppenbar förrän 6 till 12 år efter diagnos, när barn dör eller behöver hjärttransplantation på grund av kronisk dilaterad kardiomyopati.

Prognosen varierar beroende på typ:

• Fulminant lymfocytär myokardit har tydlig debut med viral prodrom inom två veckor före symptom och hemodynamisk påverkan men generellt god prognos
• Akut lymfocytär myokardit saknar ofta tydlig debut och hemodynamisk påverkan men leder oftare till död eller hjärttransplantation
• Jättecellsmyokardit har dålig prognos med hög sannolikhet för död eller transplantation
• De flesta patienter med mild akut dilaterad kardiomyopati av misstänkt myokardit har relativt mild sjukdom som läker med få korttidssekveler

Vissa kliniska ledtrådar hjälper till att identifiera patienter med högre risk för dåliga utfall, inklusive utslag, feber, perifer eosinofili eller samband med nyligen påbörjad medicinering.

Behandlingsstrategier och hantering

Behandling av myokardit varierar beroende på orsak och svårighetsgrad. Allmänt stödjande vård utgör grunden, inklusive:

• Behandling av hjärtsviktssymptom med standardläkemedel
• Övervakning och behandling av arytmier
• I svåra fall, intravenösa inotropa läkemedel eller mekaniskt stöd

För specifika typer inkluderar riktade tillvägagångssätt:

• Överkänslighetsmyokardit: Identifiering och avbrott av orsakande medicin, eventuellt med kortikosteroider
• Jättecellsmyokardit: Immunsuppressiv terapi, även om prognosen förblir dålig med hög sannolikhet för transplantation
• Kardiell sarkoidos: Kortikosteroider för biopsiverifierade fall
• Lymemyokardit: Lämplig antibiotikabehandling

Pågående kliniska prövningar undersöker antiviral terapi för virusassocierad kardiomyopati och immunosuppression för inflammatoriska former. Den framträdande rollen för T-lymfocyter i experimentella modeller stöder anti-T-cells-terapi vid svår human kardiomyopati med autoimmuna drag.

För barn med myokardit kan kortikosteroider eller intravenöst immunglobulin (IVIG) övervägas, även om evidensen är begränsad.

Begränsningar i nuvarande kunskap

Flera viktiga begränsningar påverkar vår förståelse och behandling av myokardit. Dallas-kriterierna har betydande tolkningsvariation mellan patologer och begränsat prognostiskt värde. Den låga känsligheten på grund av provtagningsfel innebär att vissa fall kan missas.

Prognostiska data om transplantation och överlevnad är begränsade eftersom både fulminant och akut lymfocytär myokardit är sällsynta. Mest information om molekylär patogenes kommer från gnagarmodeller och cellsystem, vilket begränsar tillämpning på patientvård.

Den sanna incidensen är okänd eftersom hjärtbiopsi utförs sällan. Seroepidemiologiska data är svåra att tolka på grund av enterovirus heterotopa effekt, som kan orsaka anamnestiskt antikroppssvar mot andra coxsackievirus B-stammar.

Dessutom är det oklart varför de flesta infektioner med "kardiotropa" virus – inklusive enterovirus, adenovirus och parvovirus B19 – inte orsakar kardiomyopati, vilket tyder på viktiga genetiska och miljömässiga faktorer som ännu inte är fullt förstådda.

Råd till patienter och nästa steg

Om du misstänker eller har diagnostiserats med myokardit, här är viktiga steg:

1. Sök omedelbar medicinsk hjälp vid bröstsmärta, betydande andnöd, hjärtklappning eller svimning – särskilt efter virussjukdom
2. Ge fullständig läkemedelshistorik till vårdgivare, eftersom vissa läkemedel kan orsaka överkänslighetsmyokardit
3. Dela historik av fästingbett, resor till Lyme-områden eller exponering för andra infektionskällor
4. Följ upp regelbundet med hjärtspecialister, eftersom myokardit kan ha långsiktiga konsekvenser
5. Rapportera nya symtom omedelbart, inklusive trötthet, nedsatt motionsförmåga eller hjärtrytmavvikelser
6. Diskutera med läkare om remiss till specialist för avancerade tester som hjärt-MR eller biopsi kan vara lämpligt

För patienter med myokardit är följsamhet till behandling och aktivitetsbegränsningar avgörande. De flesta med milda fall återhämtar sig fullständigt, men vissa kan utveckla kronisk hjärtsvikt som kräver pågående vård. Deltagande i kliniska prövningar kan vara ett alternativ vid svåra eller behandlingsresistenta former.

Källor

Originalartikelns titel: Myocarditis
Författare: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
Publikation: The New England Journal of Medicine
Datum: 9 april 2009
Volym och nummer: 360;15
Sidorna: 1526-1538

Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning från en omfattande medicinsk översikt publicerad i en av världens ledande medicinska tidskrifter. Originalarbetet skrevs av en expert från Division of Cardiovascular Diseases vid Mayo Clinic, Rochester, MN.