Förstå neoadjuvant terapi vid bröstcancer: En omfattande patientguide

Innehållsförteckning

• Sammanfattning och rekommendationer
• Introduktion till neoadjuvant terapi
• Behandlingsmål
• Förstå medicinsk terminologi
• Urvalskriterier för patienter
• Förbehandlingsutvärdering
• Neoadjuvant behandlingsalternativ
• Utvärdering och behandling efter terapi
• Behandling av axilla (armhålsområdet)
• Särskilda överväganden
• Kliniska implikationer för patienter
• Studiebegränsningar
• Källinformation

Introduktion till neoadjuvant terapi

Neoadjuvant terapi är systemisk behandling av bröstcancer som ges innan den slutliga kirurgiska behandlingen. Oftast innebär detta cellgiftsbehandling, men det finns ett växande intresse för att använda neoadjuvant endokrin terapi för vissa patientgrupper. Metoden har utvecklats från att främst användas vid lokalt avancerad cancer till att nu övervägas för många patienter med operabel bröstcancer.

Syftet med denna behandlingssekvens är att behandla cancern systemiskt före den lokala kirurgiska ingreppen. Detta gör det möjligt för läkare att bedöma hur cancern svarar på behandlingen, vilket ger värdefull information för planering av efterföljande terapier. Behandlingsstrategin följer det anatomiska stagingsystemet från den åttonde upplagan av American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual.

Behandlingsmål

Även om all systemisk terapi för icke-metastaserad invasiv bröstcancer syftar till att minska risken för fjärråterfall, har behandling före kirurgi flera specifika syften. De främsta målen inkluderar nedstaging av tumören (att göra den mindre) och att ge viktig information om behandlingssvaret som kan vägleda framtida beslut.

Nedstaging av tumörer kan möjliggöra mindre omfattande bröst- och axillarkirurgi. Detta kan innebära att undvika mastektomi till förmån för bröstbevarande kirurgi, förbättra kosmetiska resultat och minska postoperativa komplikationer som lymfödem. Forskning visar att neoadjuvant cellgiftsbehandling ökar frekvensen av bröstbevarande terapi från 49 % till 65 % jämfört med adjuvanta metoder.

Neoadjuvant terapi gör det också möjligt för läkare att utvärdera effektiviteten av den systemiska behandlingen. Förekomsten och omfattningen av kvarvarande invasiv cancer efter behandling är en stark prediktor för återfallsrisk, särskilt vid trippelnegativ bröstcancer (TNBC) och human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2 (HER2)-positiv bröstcancer. Dessutom ger detta tillvägagångssätt forskare möjlighet att samla in tumör- och blodprover som kan hjälpa till att identifiera biomarkörer för behandlingssvar eller resistens.

Tidiga förhoppningar om att neoadjuvant terapi skulle kunna förbättra den totala överlevnaden genom att påbörja systemisk behandling tidigare har inte infriats. Randomiserade studier visar likvärdiga dödlighetstal oavsett om liknande terapi ges före eller efter kirurgi. En större analys av 4 756 kvinnor från 10 studier genomförda mellan 1983 och 2002 fann identiska 15-åriga fjärråterfallsfrekvenser (38 % i båda grupperna) och bröstcancerdödlighetstal (34 % i båda grupperna).

Förstå medicinsk terminologi

Denna diskussion använder både klinisk och patologisk staging i behandlingsbeslut. Viktig terminologi inkluderar:

• Patologisk staging efter neoadjuvant terapi använder "y"-beteckning (ycTN för kliniskt stadium, ypTN eller ypTNM för patologiskt stadium)
• Patologiskt komplett svar (pCR) kräver frånvaro av kvarvarande invasiv sjukdom i både bröst och provtagna axillära lymfknutor (ypT0/is ypN0)
• Kvarvarande in situ-carcinom påverkar inte risken för fjärråterfall hos patienter utan kvarvarande invasiv cancer

Urvalskriterier för patienter

Diskussioner mellan kirurger och medicinska onkologer är avgörande för att avgöra vilka patienter som kan dra nytta av neoadjuvant terapi. Potentiella kandidater inkluderar:

• Patienter med lokalt avancerad bröstcancer (stadium III-sjukdom, T3- eller T4-lesioner) – Dessa cancrar är ofta inte lämpade för primär resektion, och deras höga risk för fjärråterfall kräver systemisk behandling
• Utvalda patienter med tidig stadium bröstcancer (stadium I eller II) – Lämpligt när bröstbevarande kirurgi inte är möjlig på grund av högt tumör-till-bröst-förhållande eller suboptimala kosmetiska resultat på grund av tumörläge
• Patienter med trippelnegativ eller HER2-positiv cancer – Även mindre (T1c) cancrar kan dra nytta, särskilt om identifiering av kvarvarande sjukdom kan vägleda ytterligare behandlingar
• Patienter med begränsad kliniskt lymfknutspositiv sjukdom (cN1) – Neoadjuvant terapi kan nedstaging av axillära lymfknutor, vilket potentiellt undviker omfattande lymfknutsdissektion
• Patienter med tillfälliga kirurgikontraindikationer – Såsom kvinnor diagnosticerade under graviditet eller de som kräver korttidsantikoagulering

Rollén för neoadjuvant terapi vid hormonreceptorpositiv, HER2-negativ cancer är mindre tydlig. Medan cellgiftsbehandling sällan ger patologiskt komplett svar i dessa fall (vanligtvis mindre än 10–15 %), orsakar den ofta tillräcklig tumörkrympning för att möjliggöra bröstbevarande kirurgi istället för mastektomi.

Förbehandlingsutvärdering

Innan påbörjad neoadjuvant terapi genomför läkare omfattande utvärderingar för att bekräfta patologi och dokumentera sjukdomsomfattning:

Tumörutvärdering kräver histopatologisk bekräftelse och bedömning av receptorstatus (östrogenreceptor, progesteronreceptor och HER2). En radiogenomtränglig klämma bör placeras i tumören under diagnostisk biopsi för att markera platsen för framtida kirurgisk vägledning och patologisk bedömning.

Bildgivande undersökningar dokumenterar sjukdomsomfattning före behandling. Ultraljud räcker vanligtvis för tumörstorleksdokumentation, men bröst-MRI kan hjälpa till att utvärdera multifokal/multicentrisk sjukdom, särskilt hos patienter med tät bröstvävnad. Rutin-CT, skelettscintigrafi eller PET/CT-undersökningar utelämnas vanligtvis för kliniskt stadium I/II-sjukdom men beställs för stadium III-sjukdom eller inflammatorisk bröstcancer.

Lymfknutsutvärdering innebär fysiska axillära undersökningar hos alla nydiagnostiserade patienter. För palpabla lymfknutor bekräftar ultraljudsstyrd finnålsaspiration (FNA) eller kärlnålsbiopsi (CNB) patologisk involvering. För icke-palpabla lymfknutor är axillärt ultraljud rutin. Misstänkta lymfknutor på ultraljud genomgår FNA eller CNB, med falsknegativa frekvenser på 20–25 % för FNA och något lägre för CNB.

För biopsibekräftade involverade lymfknutor föredrar läkare att placera en radiogenomtränglig klämma eller markör för att möjliggöra identifiering efter neoadjuvant terapi. Att ta bort markerade lymfknutor under postbehandlingssentinellymfknutsbiopsi minskar falsknegativa frekvenser från 10,1 % till 1,4 % enligt prospektiva studier.

Neoadjuvant behandlingsalternativ

Cellgiftsbehandling förblir standard neoadjuvant strategi för de flesta patienter, inklusive de med lokalt avancerad hormonreceptorpositiv sjukdom. Emellertid kan endokrin terapi vara lämplig för vissa hormonreceptorpositiva patienter.

Behandlingsval beror på cancersubtyp:

• HER2-negativ cancer får neoadjuvant cellgiftsbehandlingsregimer skräddarsydda för individuella omständigheter
• HER2-positiv cancer får HER2-riktade läkemedel samtidigt med hela eller delar av sin cellgiftsbehandling

Valet mellan cellgiftsbehandling och endokrin neoadjuvant terapi för hormonreceptorpositiva patienter beror på flera faktorer inklusive patientålder, komorbiditeter, kliniskt stadium, tumörgrad, hormonreceptoruttrycksintensitet och proliferationsindex som Ki-67 eller genuttrycksanalysresultat.

Utvärdering och behandling efter terapi

Definitiv kirurgi bör genomföras så snart patienter återhämtat sig från behandlingstoxiciteter, vanligtvis inom 3–6 veckor efter avslutad neoadjuvant terapi. Utvärdering efter behandling inkluderar fysisk undersökning och bildgivande studier med den modalitet som bäst demonstrerade initial sjukdomsomfattning.

Korrelationen mellan tumörmätningar genom fysisk undersökning, bildgivning (mammografi, ultraljud eller MRI) och slutlig patologisk analys är måttlig på grund av varierande tumörsvarsmönster. Dessa sträcker sig från symmetrisk krympning kring en central kärna till till synes fullständig upplösning trots kvarvarande mikroskopiska cancerfoci.

Upprepad bröstbildgivning kanske inte är nödvändig för patienter med tydliga kontraindikationer mot bröstbevarande terapi eller de som väljer mastektomi oavsett behörighet. PET-undersökningar är inte tillräckligt känsliga för rutinmässig bedömning av kvarvarande sjukdom efter neoadjuvant terapi.

Behandling av axilla (armhålsområdet)

Behandling av axilla efter neoadjuvant terapi beror på lymfknutsstatus före behandling, biopsiresultat och klinisk lymfknutsstatus efter behandling:

Kliniskt negativ axilla före behandling: Patienter utan bevis för lymfknutsinvolvering före eller under neoadjuvant terapi bör genomgå sentinellymfknutsbiopsi (SLNB) efter behandling. En metaanalys av 16 studier (1 456 kvinnor) visade en 96 % sentinellymfknutsidentifieringsfrekvens och 6 % falsknegativ frekvens i denna population.

SLNB sker vanligtvis samtidigt med bröstkirurgi. Patienter bör veta att axillär lymfknutsdissektion (ALND) kan utföras under samma operation om intraoperativ analys visar kvarvarande sjukdom i provtagna lymfknutor.

• Om SLNB efter behandling är negativ (ypN0), behövs ingen ytterligare axillär behandling
• Om SLNB efter behandling är positiv (ypN+), rekommenderas vanligtvis axillär lymfknutsdissektion

Särskilda överväganden

Patienter med SLNB före behandling: Även om det generellt avråds, om sentinellymfknutsbiopsi utfördes före neoadjuvant terapi, påverkar resultaten behandlingen efter terapi. Resektion av positiva SLN före terapi innebär att axillärt svar inte kan fullt ut bedömas eftersom lymfknutan togs bort.

Dåligt svar eller progression: Patienter som visar dåligt svar eller sjukdomsprogression under neoadjuvant terapi kräver individualiserade behandlingsplaner, potentiellt inklusive byte av cellgiftsbehandlingsregimer eller att direkt fortsätta till kirurgi.

COVID-19-pandemiöverväganden: Behandlingsprotokoll kan justeras under pandemiförhållanden för att balansera cancerbehandling och infektionsrisk.

Kliniska implikationer för patienter

Neoadjuvant terapi erbjuder flera potentiella fördelar för patienter:

1. Ökad andel bröstbevarande kirurgi: Studier visar att neoadjuvant cellgiftsbehandling ökar frekvensen av bröstbevarande terapi från 49 % till 65 % jämfört med adjuvanta behandlingsmetoder
2. Färre komplikationer från axillärkirurgi: Om kliniskt nodpositiva patienter blir patologiskt nodnegativa kan detta möjliggöra att skicknodsbiopsi utförs istället för fullständig axillär dissektion, vilket minskar risken för lymfödem
3. Personanpassad behandlingsvägledning: Respons på neoadjuvant terapi ger värdefull prognostisk information som hjälper till att anpassa efterföljande behandlingar
4. Tidigare systemisk behandling: Tidigare behandling av potentiella mikrometastaser

Patienter bör dock vara medvetna om att neoadjuvant terapi är förknippad med en något ökad risk för lokal recidiv (15-års lokal recidivfrekvens på 21,4 % jämfört med 15,9 % vid adjuvant terapi), vilket främst tillskrivs den ökade användningen av bröstbevarande kirurgi.

Studiebegränsningar

Flera begränsningar bör beaktas vid tolkning av data om neoadjuvant terapi:

• De flesta citerade studier använde äldre versioner av stagingsystem för att definiera patientpopulationer
• Metaanalysen av individuella patientdata inkluderade försök inledda mellan 1983–2002, före många nuvarande behandlingsframsteg
• Falskt-negativa frekvenser för axillära nodbedömningsmetoder varierar från 20–25 % för FNA (finnekålsaspiration) och något lägre för CNB (kärlbiopsi)
• Korrelationen mellan bildgivande mätningar och patologiska fynd är måttlig på grund av varierande tumörresponsmönster
• Ytterligare randomiserade studier som jämför neoadjuvant versus adjuvant terapis inverkan på totalöverlevnad kan vara svåra att genomföra

Källinformation

Originalartikelns titel: Allmänna principer för neoadjuvant behandling av bröstcancer
Författare: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Sektionsredaktör: Harold J Burstein, MD, PhD
Biträdande redaktörer: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Litteraturgenomgång aktuell till: Februari 2021
Ämne senast uppdaterat: 10 februari 2021

Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning från UpToDate, en evidensbasad klinisk beslutsstödsresurs. Innehållet är inte avsett som ett substitut för medicinsk rådgivning, diagnostik eller behandling. Sök alltid råd från din läkare angående medicinska frågor eller tillstånd.