Förstå primär hyperparatyreoidism: En patients guide till diagnostik och behandling

Innehållsförteckning

• Det kliniska problemet
• Symptom och presentation
• Möjliga komplikationer
• Diagnostik och utredning
• Kirurgiska behandlingsalternativ
• Medicinska behandlingsstrategier
• Kliniska rekommendationer
• Viktiga begränsningar
• Källinformation

Det kliniska problemet

Primär hyperparatyreoidism uppstår när en eller flera av de fyra paratyreoidkörtlarna blir överaktiva och producerar för mycket paratyreoidhormon (PTH), vilket leder till förhöjda kalciumvärden i blodet. I sjukvårdssystem med rutinmässiga blodprover upptäcks de flesta patienter med lätt till måttlig hyperkalcemi (högt blodkalcium) tillsammans med oförändrade eller höga PTH-nivåer.

Tillståndet drabbar kvinnor oftare än män, med en uppskattad incidens på 66 fall per 100 000 personår hos kvinnor jämfört med 25 per 100 000 hos män. Cirka hälften av patienterna med lätt till måttlig hyperkalcemi genomgår kirurgi, och studier visar att 30–40 % av de övriga så småningom behöver operation inom 15 år.

Ungefär 80 % av patienterna har en enskild godartad paratyreoidtumör (adenom), medan 10–11 % har flera adenom. Färre än 10 % har hyperplasi i alla fyra körtlar, och paratyreoidcancer orsakar mindre än 1 % av fallen. Hur sjukdomen uppträder varierar beroende på tillgängliga sjukvårdsresurser, och patienter i resursbegränsade miljöer presenterar sig ofta med mer avancerad sjukdom.

Symptom och presentation

I välutrustade sjukvårdssystem har färre än 20 % av patienterna tydliga symptom. När symptom uppträder kan de inkludera:

• Trötthet och allmän svaghet
• Depression och ångest
• Minnesproblem och koncentrationssvårigheter
• Förstoppning (särskilt vid måttlig till svår hyperkalcemi)
• Bensmärta eller frakturer
• Njursten och njurkolik (smärta från stenar som rör sig i urinvägarna)

Allvarliga symptom som nedsatt medvetande eller betydande neuromuskulär svaghet är mycket ovanliga och förekommer vanligen vid stora adenom eller paratyreoidcancer. Patienter kan också uppleva ökad törst och frekvent urinering på grund av de höga kalciumvärdena.

Det är viktigt att notera att även om många patienter rapporterar neuropsykiatriska symptom, är ett direkt orsakssamband med paratyreoidsjukdomen osäkert. Dehydrering eller immobilisering kan förvärra hyperkalcemi, så god vätskeintag är särskilt viktigt för dessa patienter.

Möjliga komplikationer

Obhandlad primär hyperparatyreoidism kan leda till flera allvarliga komplikationer, framför allt i ben och njurar.

Benförlust och frakturrisk

Hyperparatyreoidism påverkar skelettets hälsa avsevärt. Forskning visar att 23 % av patienterna har bentäthet i lårbenet under 80 % av normalt, medan 58 % har reducerad bentäthet i underarmsbenet jämfört med friska jämnåriga. En annan studie fann att 15 % hade osteopeni i ländryggen.

En nyare studie med 4 016 patienter som genomgick bentäthetsmätningar visade att 451 hade signifikant låg benmineraldensitet, varav 52 (12 %) hade primär hyperparatyreoidism. Detta tyder på att tillståndet är vanligare hos personer med låg bentäthet än tidigare antaget.

Benmassa minskar vanligtvis långsamt. Under en 15-årig observationsstudie bibehölls ryggradens benmineraldensitet, medan bentätheten i lårbenshalsen och underarmsbenet gradvis minskade. Studier har också visat en ökad risk för frakturer i ryggraden, handleden, revbenet och bäckenet. Risk för höftfraktur kan också vara förhöjd, även om bevisen är mindre entydiga.

Njursten och njurkomplikationer

Symptomatisk njurstenssjukdom är mindre vanlig i välutrustade sjukvårdssystem men förblir ett betydande problem. En amerikansk studie fann att 3 % av 1 190 vuxna som utreddes för njursten hade hyperparatyreoidism. Uppskattningsvis 7–20 % av patienterna med hyperparatyreoidism har radiologiskt påvisbara njurstenar.

Patienter med hyperparatyreoidism och njursten tenderar att ha högre 24-timmars urinkalciumvärden och högre serum 1,25-dihydroxivitamin D-nivåer jämfört med allmänna stenpopulationen. Andra riskfaktorer inkluderar lågt citrat i urin (hypocitraturi) och högt oxalat i urin (hyperoxaluri). Stenarnas sammansättning spelar också roll—patienter med blandade kalciumoxalat-apatitstenar eller rena apatitstenar löper större risk att ha hyperparatyreoidism.

Kardiovaskulära och neuropsykiatriska risker

Patienter med primär hyperparatyreoidism kan ha högre frekvens av högt blodtryck, förändringar i vänsterkammarens struktur och funktion, samt andra negativa hjärtförändringar. Observationsstudier har rapporterat ökad risk för död i allmänhet och från hjärt-kärlsjukdom specifikt.

Depression, ångest och kognitiva svårigheter rapporteras ofta, men det exakta sambandet med paratyreoidsjukdomen är fortfarande oklart. Vissa studier tyder på att symptomen kan förbättras efter framgångsrik behandling, men bevisen är inte entydiga.

Diagnostik och utredning

Diagnosen primär hyperparatyreoidism ställs vid förhöjda blodkalciumvärden tillsammans med oförändrade eller höga paratyreoidhormonnivåer. Din läkare kommer vanligtvis att beställa flera tester för att bekräfta diagnosen och bedöma eventuella komplikationer.

Utredningen bör inkludera:

• Serumkalcium (vanligtvis förhöjt)
• Intakt PTH (oförändrat eller högt)
• 25-hydroxivitamin D (vanligtvis normalt eller lågnormalt)
• Glomerulär filtrationshastighet (njurfunktion)
• 24-timmars urinkalcium
• Bentäthetsmätning (inklusive underarmsbenets distala del)
• Njurultraljud vid misstanke om stenar

Det är viktigt att särskilja primär hyperparatyreoidism från andra tillstånd som kan orsaka höga PTH-nivåer, inklusive:

• Sekundär hyperparatyreoidism (orsakad av D-vitaminbrist eller njursjukdom)
• Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (en genetisk åkomma som vanligtvis inte kräver behandling)
• Genetiska syndrom som multipel endokrin neoplasi typ 1 och 2
• Biverkningar av läkemedel (långvarig litiumbehandling kan ge liknande fynd)

Kirurgiska behandlingsalternativ

Kirurgi är den enda botande behandlingen för primär hyperparatyreoidism. Nuvarande riktlinjer rekommenderar operation för:

• Patienter under 50 år
• De med serumkalcium mer än 1,0 mg/dL över övre normalgränsen
• Postmenopausala kvinnor och män över 50 med T-värde för bentäthet på -2,5 eller lägre i ryggrad, höft eller underarm
• Patienter med nyligen inträffad lågenergifraktur
• De med glomerulär filtrationshastighet under 60 mL/minut
• Patienter med njurstenssjukdom
• De med 24-timmars urinkalcium över 400 mg/dag

Flera bildgivningsmetoder används för att lokalisera onormal paratyreoidvävnad före operation:

Under operation används ofta intraoperativa PTH-mätningar för att bekräfta att all onormal vävnad har tagits bort. PTH-nivån bör sjunka med minst 50 % och in i normalområdet efter borttagning av de drabbade körtlarna. På expertcentra överskrider botandegraden 95 %.

Möjliga komplikationer inkluderar skada på återlöpande laryngealnerv (påverkar rösten, <1 %), sårinfektion, blödning och tillfällig hypokalcemi (lågt kalcium, 15–30 %). Tillfällig hypokalcemi kan vanligtvis hanteras med kalcitriol och kalciumtillskott.

Medicinska behandlingsstrategier

För patienter som inte kan eller vill genomgå kirurgi kan flera medicinska åtgärder hjälpa till att hantera tillståndet. Övervakningsrekommendationer inkluderar årliga serumkalciummätningar och bentäthetsmätningar var 1–2 år.

Medicinsk behandling fokuserar på tre huvudområden:

Hantering av hyperkalcemi

Cinacalcet är ett läkemedel som sänker serumkalcium genom att öka känsligheten hos kalciumkännande receptorer. Det förhindrar dock inte benförlust eller minskar frakturrisk och används främst vid signifikant hyperkalcemi hos icke-kirurgiska patienter.

Hantering av bensjukdom

Bisfosfonater kan förbättra bentäthet, men det är oklart om de minskar frakturrisk. Dessa läkemedel används vanligtvis försiktigt eftersom bentätheten ofta förbättras avsevärt efter framgångsrik kirurgi.

Studier visar att kirurgiskt botande vanligtvis ger 2–4 % ökning av benmassa under det första året efter operation. Därför väntar läkare vanligtvis, utom i svåra fall, för att se hur mycket benmassa förbättras naturligt efter kirurgi innan antiosteoporotiska läkemedel inleds.

Nutritionellt stöd

Att åtgärda D-vitamin- och kalciumbrister är avgörande eftersom de kan förvärra hyperparatyreoidism. Tillskott måste dock hanteras noggrant under medicinsk övervakning för att undvika försämrad hyperkalcemi eller hyperkalciuri (för mycket kalcium i urin).

Patienter bör upprätthålla tillräcklig men inte överdriven kalciumintag (vanligtvis 1000–1200 mg/dag från alla källor) och säkerställa tillräckliga D-vitaminnivåer (mål >20 ng/mL för 25-hydroxivitamin D).

Kliniska rekommendationer

Baserat på nuvarande evidens är de viktigaste rekommendationerna för patienter med primär hyperparatyreoidism:

1. Fullständig utvärdering inklusive kalcium, PTH, vitamin D-nivåer, njurfunktionstester, 24-timmars urinkalcium, bentäthetsmätning (inklusive underarm), och njurultraljud vid stenrelaterade symptom
2. Överväg kirurgisk konsultation om du uppfyller något av följande kriterier:
   • Ålder under 50 år
   • Kalciumnivå >1,0 mg/dL över normalområdet
   • Bentäthet T-värde ≤ -2,5 i ryggrad, höft eller underarm
   • Tidigare lågenergifraktur
   • Njurstenssjukdom
   • 24-timmars urinkalcium >400 mg/dag
   • Nedsatt njurfunktion (GFR <60 mL/minut)
3. För icke-kirurgiska kandidater bör medicinsk behandling inkludera:
   • Regelbunden uppföljning av kalcium och bentäthet
   • Åtgärder vid vitamin D- och kalciumbrist
   • Övervägande av cinacalcet vid signifikant hyperkalcemi
   • Möjlig bisfosfonatbehandling vid osteoporos
4. Livsstilsförändringar inklusive:
   • God vätskeintag
   • Måttligt kalciumintag (1000–1200 mg/dag)
   • Tillräckligt D-vitamintillskott för nivåer >20 ng/mL
   • Regelbunden bärande motion för benshälsa

Viktiga begränsningar

Trots god evidens för många aspekter av hyperparatyreoidismbehandling återstår flera viktiga frågor obesvarade:

Sambandet mellan hyperparatyreoidism och neuropsykiatriska symptom är fortfarande oklart. Randomiserade studier har inte konsekvent visat förbättring av kognitiva och emotionella symptom efter kirurgi, även om vissa patienter rapporterar subjektiv förbättring.

Det är också oklart om kirurgi minskar de kardiovaskulära riskerna. Observationsstudier och uppföljningsdata har inte visat signifikant förbättring av blodtryck eller metaboliska markörer efter kirurgi, med endast måttliga förändringar i hjärtfunktion.

De långsiktiga fördelarna med medicinsk jämfört med kirurgisk behandling fortsätter att studeras, särskilt för patienter med lindrig sjukdom. Valet mellan kirurgi och övervakning bör fattas genom detaljerad diskussion med din vårdgrupp, med hänsyn till dina individuella riskfaktorer, preferenser och övergripande hälsa.

Källinformation

Originalartikelns titel: Primär hyperparatyreoidism

Författare: Karl L. Insogna, MD

Publikation: The New England Journal of Medicine, 13 september 2018

DOI: 10.1056/NEJMcp1714213

Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning publicerad i The New England Journal of Medicine. Den behåller originalpublikationens fullständiga innehåll och vetenskapliga noggrannhet samtidigt som informationen görs tillgänglig för patienter och deras anhöriga.