Denna omfattande översikt granskar screening för prostatacancer med PSA-test och visar att screening kan förhindra cirka 1,3 dödsfall i prostatacancer per 1000 män över en 13-årsperiod, men också medför betydande risker, inklusive onödiga biopsier, överdiagnostik och biverkningar av behandling. Evidensen visar att aktiv övervakning är ett lämpligt alternativ för lågriskcancer, medan definitiva behandlingar som kirurgi och strålbehandling innebär risker för urininkontinens, erektil dysfunktion och tarmproblem. Artikeln betonar att beslut om screening bör baseras på ett noggrant, gemensamt beslutsfattande mellan patient och läkare, med hänsyn till individuella riskfaktorer och personliga preferenser.
More from Diagnostic Detectives Network
Förstå screening för prostatacancer: fördelar, risker och beslutsfattande
Innehållsförteckning
- Det kliniska problemet: Prostatacancerbördan
- PSA-testningens historia och begränsningar
- Viktiga forskningsresultat från större studier
- Möjliga skador av screening
- Behandling vid positiv screening
- Processen för delat beslutsfattande
- Aktuella screeningsriktlinjer
- Kliniska rekommendationer
- Studiebegränsningar och osäkerheter
- Källinformation
Det kliniska problemet: Prostatacancerbördan
Prostatacancer är den vanligaste cancerformen (exklusive icke-melanom hudcancer) och den näst vanligaste dödsorsaken bland män i USA. Under 2022 diagnosticerades cirka 268 500 män, och ungefär 34 500 avled i sjukdomen.
Sjukdomen drabbar främst äldre män, med högst incidens i 70-årsåldern och högst dödlighet i 80-årsåldern. Det finns betydande etniska skillnader: icke-hispaniska svarta män har 1,7 gånger högre incidens och 2,1 gånger högre dödlighet jämfört med icke-hispaniska vita män. Hispaniska och asiatiska män har lägre incidens och dödlighet än båda dessa grupper.
När prostatacancer upptäcks tidigt, medan den fortfarande är lokaliserad, är 10-årsöverlevnaden cirka 95%. Vid spridd (metastaserad) cancer sjunker 5-årsöverlevnaden till cirka 35%.
PSA-testningens historia och begränsningar
Prostataspecifikt antigen (PSA) är ett protein som produceras av både normala och cancerösa prostataceller. FDA godkände PSA-testning 1986 för att övervaka patienter med känd prostatacancer, och 1994 som screeningsverktyg för män från 50 år, i kombination med digital rektalundersökning.
Noterbart är att godkännandet skedde utan bevis för att tidig upptäckt förbättrade patientutfall. Den utbredda användningen av PSA-screening från slutet av 1980-talet ledde till en kraftig ökning av incidensen under 1990-talet, med en nedgång från cirka 2009.
Under samma period sjönk dödligheten i prostatacancer med cirka 50% från sin topp i början av 1990-talet och har sedan dess varit relativt stabil. Forskning tyder på att mindre än hälften av denna minskning berodde på screening, medan resten tillskrivits förbättrad behandling.
Viktiga forskningsresultat från större studier
Flera stora randomiserade studier har undersökt effektiviteten av PSA-screening:
Den europeiska studien av screening för prostatacancer (ERSPC) följde 162 388 män i åldrarna 55–69 i 16 år. Män i screeningsgruppen fick PSA-tester var fjärde år med en biopsitröskel på 3,0 ng/mL. Studien fann:
- Prostatacancerdiagnoser var 90% högre i screeningsgruppen vid 9 år och 41% högre vid 16 år
- Riskkvoten för dödlighet i prostatacancer var 0,80 (95% CI, 0,72–0,90) vid 16 år
- Detta motsvarar att förhindra 1,76 prostatacancerdödsfall per 1000 screenade män
- Antalet som behövde bjudas in till screening för att förhindra ett dödsfall var 570
Den brittiska studien av PSA-testning (CAP) omfattade 419 582 män i åldrarna 55–69. Endast 36% av männen i interventionsgruppen genomgick det erbjudna engångs-PSA-testet. Vid 10-årsuppföljning:
- Prostatacancerdiagnos var 19% högre i screeningsgruppen (riskkvot 1,19)
- Ingen signifikant skillnad i prostatacancerdödlighet hittades
- Dödligheten var 0,30 per 1000 personår i interventionsgruppen jämfört med 0,31 i kontrollgruppen
Den amerikanska PLCO-studien inkluderade 76 683 män i åldrarna 55–74. Denna studie visade begränsad nytta, troligen eftersom många män i kontrollgruppen också testade PSA utanför studien.
Baserat på dessa studier uppskattas att screening av 1000 amerikanska män i åldrarna 55–69 kan förhindra prostatacancerdödsfall hos 1,3 män under de 13 år som följer initial screening.
Möjliga skador av screening
PSA-screening medför flera betydande risker som patienter måste överväga:
Falskt positiva resultat: Den kumulativa risken för ett falskt positivt PSA-test uppskattas till 10–15% över flera screeningomgångar. Ungefär 5% av screeningarna leder till falskt positiva som resulterar i onödiga biopsier.
Biopsikomplikationer: Prostatabiopsier medför risker inklusive:
- Infektion (inträffar hos 5–7% av patienter, kräver sjukhusvård hos 1–3%)
- Rektal blödning som kräver medicinsk intervention (cirka 2,5%)
- Blod i urin (hematuri, hos mindre än 1%)
- Urinrörets obstruction eller retention
- Tillfällig erektil dysfunktion
- Betydande obehag under proceduren
Överdiagnostik: Detta inträffar när screening upptäcker cancrar som aldrig skulle ha orsakat symptom eller död under patientens livstid. Studier uppskattar att 23–42% av prostatacancrar upptäckta genom screening mellan 1985–2000 var överdiagnostiserade.
Behandlingsbiverkningar: För män som genomgår behandling inkluderar potentiella komplikationer:
- Radikal prostatektomi: Betydligt ökad risk för erektil dysfunktion och urininkontinens
- Strålbehandling: Möjlig tarmdysfunktion och erektil dysfunktion
- I ProtecT-studien var strålbehandling associerad med sämre tarmfunktion jämfört med aktiv övervakning
Behandling vid positiv screening
När ett PSA-test visar förhöjda nivåer (vanligtvis över 4,0 ng/mL i USA), finns flera hanteringsalternativ:
Inledande steg:
- Upprepa PSA-testet för att bekräfta resultat och utesluta laboratoriefel
- Utvärdera för tillfälliga orsaker till PSA-förhöjning (prostatit, godartad prostataförstoring, nylig ejakulation eller kraftig motion)
- Antibiotika rekommenderas inte utan infektionssymptom
Ytterligare bedömningsverktyg: Innan biopsi kan flera tester bedöma cancerrisk:
- PSA-kinetik (förändringar i PSA-nivåer över tid)
- Blodbaserade tester: Prostate Health Index, 4Kscore Test
- Urinbaserade tester: PCA3-test
- Stockholm-3-modellen (kombinerar flera faktorer)
Biopsiprocedurer:
- Standardmetod: 12-kärns ultraljudsguidad systematisk biopsi
- Nyare metod: Multiparametrisk magnetkamera (MRT) följt av riktad biopsi av misstänkta områden
- MRT-guidade biopsier förbättrar upptäckt av kliniskt signifikanta cancrar och minskar felklassificering
- Prostatavbildningsrapporterings- och datasystemet (PI-RADS) poängsätter läsoner från 1–5, med poäng på 3+ som vanligtvis leder till biopsi
Processen för delat beslutsfattande
Delat beslutsfattande är avgörande för prostatacancerscreening. Processen innebär öppen diskussion mellan patienter och läkare om:
Fördelar med screening:
- Potentiell minskning av dödlighet i prostatacancer
- Tidig upptäckt av aggressiva cancrar
- Lugn från negativa resultat
Risker med screening:
- Falskt positiva resultat som leder till onödiga procedurer
- Biopsikomplikationer
- Överdiagnostik och överbehandling
- Behandlingsbiverkningar (inkontinens, erektil dysfunktion)
Patientspecifika faktorer:
- Ålder och förväntad livslängd
- Familjehistoria av prostatacancer
- Etnicitet (högre risk för svarta män)
- Personliga värderingar och preferenser
- Bekvämlighet med osäkerhet kontra intervention
Beslutsstöd—verktyg som hjälper patienter att förstå fördelar och risker—kan förbättra kunskap och minska beslutsångest. Studier visar att de förbättrar patientförståelse i måttlig grad, även om de inte signifikant påverkar slutliga screeningsval.
Aktuella screeningsriktlinjer
Professionella organisationer ger varierande rekommendationer angående prostatacancerscreening:
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF):
- Rekommenderar individualiserat beslutsfattande för män i åldrarna 55–69
- Noterar att screening erbjuder en liten potentiell fördel men betydande skador
- Rekommenderar mot rutinscreening för män 70+
American Cancer Society:
- Rekommenderar att diskutera screening vid 50 års ålder för män med genomsnittlig risk
- Rekommenderar tidigare diskussion (45 år) för högrisk-män (svarta män, de med familjehistoria)
- Ännu tidigare diskussion (40 år) för högst risk-män (flera familjemedlemmar diagnosticerade unga)
American Urological Association:
- Rekommenderar delat beslutsfattande för män i åldrarna 55–69
- Selektiv screening för män i åldrarna 40–54 med högre risk
- Mot rutinscreening för män 70+ eller med mindre än 10–15 år förväntad livslängd
Alla större riktlinjer betonar att screening inte bör ske utan diskussion om potentiella fördelar och skador.
Kliniska rekommendationer
För en 60-årig man som överväger prostatacancerscreening rekommenderar vi:
1. Delta i delat beslutsfattande: Ha en detaljerad konversation med din läkare om dina personliga riskfaktorer, värderingar och preferenser. Diskutera både potentiella fördelar och skador med screening.
2. Använd beslutsstöd: Begär utbildningsmaterial eller beslutsstöd specifikt utformat för prostatacancerscreeningsbeslut. Dessa verktyg kan hjälpa dig att bättre förstå de komplexa avvägningarna.
3. Överväg personliga riskfaktorer: Ta hänsyn till din etnicitet, familjehistoria och övergripande hälsa när du fattar ditt beslut. Svarta män och de med familjehistorier kan dra nytta av tidigare eller frekventare screeningsdiskussioner.
4. Förstå vägen: Erkänn att ett positivt screeningtest bara är början på en process som kan innefatta upprepad testning, möjlig biopsi och svåra behandlingsbeslut om cancer hittas.
5. Känn till alla alternativ: Förstå att aktiv övervakning (övervakning snarare än omedelbar behandling) är ett giltigt tillvägagångssätt för lågrisk-prostatacancrar upptäckta genom screening.
6. Överväg förväntad livslängd: Män med mindre än 10–15 år förväntad livslängd är osannolika att dra nytta av screening men kan fortfarande uppleva skador.
Studiebegränsningar och osäkerheter
Flera viktiga osäkerheter kvarstår inom prostatacancerscreening:
Frågor om aktiv övervakning: Även om aktiv övervakning har visat sig vara säker för lågriskcancer, kvarstår frågor om:
- Vilka patienter med intermediär risk (gradgrupp 2) cancer säkert kan skjuta upp behandling
- Optimala övervakningsstrategier under aktiv övervakning
- De bästa biomarkörerna för att vägleda övervakningsbeslut
- Lämpliga utlösare för att byta från övervakning till behandling
Personanpassad screening: Det är fortfarande oklart om anpassning av screening baserat på ras, genetiska riskpoäng eller andra faktorer faktiskt förbättrar utfallen.
Implementering av magnetkameraundersökning (MRT): Frågor kvarstår om säkerheten i att hoppa över standardbiopsier hos män med förhöjt PSA men normala MRT-resultat, särskilt för dem som aldrig tidigare biopserats.
Långsiktiga utfall: Mer forskning behövs om de mycket långsiktiga utfallen (bortom 15–20 år) av screeningsbeslut och behandlingsstrategier.
Källinformation
Originalartikelns titel: Screening för prostatacancer
Författare: Paul F. Pinsky, Ph.D., och Howard Parnes, M.D.
Publicering: The New England Journal of Medicine, 13 april 2023
DOI: 10.1056/NEJMcp2209151
Denna patientvänliga artikel bygger på peer-granskad forskning från The New England Journal of Medicine. Den bevarar alla ursprungliga data, fynd och kliniska rekommendationer samtidigt som informationen görs tillgänglig för utbildade patienter.