Förstå skillnaderna mellan amerikanska och europeiska blodtrycksriktlinjer

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför blodtrycksriktlinjer är viktiga
• Hur riktlinjerna utvecklades
• Standarder för blodtrycksmätning
• Blodtrycksklassificeringssystem
• Patientutredningsprocess
• Bedömning av kardiovaskulär risk
• När läkemedelsbehandling ska inledas
• Rekommendationer för livsstilsinterventioner
• Viktiga likheter och skillnader
• Vad detta betyder för patienter
• Rekommendationer för framtida riktlinjer
• Källinformation

Introduktion: Varför blodtrycksriktlinjer är viktiga

Högt blodtryck (hypertoni) är en av de största globala folkhälsoutmaningarna och drabbar nästan hälften av alla vuxna amerikaner enligt senaste uppskattningar. Korrekt behandling av hypertoni kan förhindra hjärtinfarkt, stroke, njursjukdom och andra allvarliga komplikationer. Åren 2017 och 2018 publicerades två stora riktlinjedokument: American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)-riktlinjen och European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH)-riktlinjen.

Dessa dokument ger vårdpersonal evidensbaserade rekommendationer om hur högt blodtryck ska förebyggas, upptäckas, utredas och behandlas. Trots att de utvecklats genom rigorösa processer och omfattande expertgranskning, finns det vissa viktiga skillnader som patienter bör känna till, särskilt när det gäller diagnostik och när läkemedelsbehandling ska inledas.

Den mest framträdande skillnaden är de rekommenderade gränsvärdena för att diagnostisera hypertoni. Den amerikanska riktlinjen förespråkar i vissa fall en mer intensiv behandlingsstrategi. Trots dessa skillnader finns det betydande överensstämmelse mellan rekommendationerna, med större enhetlighet än i tidigare versioner.

Hur riktlinjerna utvecklades

Båda riktlinjerna följde rigorösa utvecklingsprocesser med vissa skillnader i tillvägagångssätt. ACC/AHA-riktlinjen utformades av en 21-medlemmars skrivkommitté som inkluderade allmänläkare, specialister, epidemiologer, en sjuksköterska, en läkarassistent, en apotekare och två patientrepresentanter. Kommittémedlemmarna valdes för att representera de två huvudarrangörerna och nio samarbetande professionella organisationer.

Noterbart är att ACC/AHA krävde att kommittémedlemmarna saknade relationer med kommersiella enheter relaterade till blodtryck. ESC/ESH-riktlinjen utvecklades av en 28-medlemmars kommitté av läkare och sjuksköterskor från 14 europeiska länder, där hälften valdes av varje samfund. Till skillnad från den amerikanska riktlinjen krävde den europeiska kommittén att kommersiella relationer redovisades snarare än förbjöds helt.

ACC/AHA-processen specificerade att systematiska översikter och metaanalyser skulle utföras av en oberoende evidensgranskningskommitté, vilket resulterade i 448 detaljerade evidensstabeller publicerade tillsammans med riktlinjerekommendationerna. ESC/ESH-kommittén hade möjlighet att beställa ytterligare evidensöversikter men bedömde att befintliga publicerade systematiska översikter gav tillräcklig evidens för beslutsfattande.

Båda riktlinjerna genomgick omfattande expertgranskning och krävde slutligt godkännande från sina arrangörers styrelser. ACC/AHA-riktlinjen ger 106 formella rekommendationer, medan ESC/ESH ger 122 rekommendationer. Varje rekommendation inkluderar en rekommendationsklass (som indikerar styrka) och en evidensnivåbeteckning, där båda kommittéerna röstade om formulering och gradering av varje rekommendation.

Standarder för blodtrycksmätning

Exakt blodtrycksmätning är avgörande för korrekt diagnostik och behandling, eftersom mätfel är en vanlig källa till felklassificering. Båda riktlinjerna betonar vikten av att använda validerade apparater och flera avläsningar för diagnostik och behandling av hypertoni.

ACC/AHA rekommenderar att man beräknar medelvärdet av mottagningsblodtrycksavläsningar med samma metod som tidigare riktlinjer: ≥2 avläsningar vid ≥2 tillfällen. De rekommenderar också att bekräfta mottagningshypertoni med mätningar utanför mottagningen. ESC/ESH rekommenderar 3 avläsningar för mottagningsmätning, med ytterligare avläsningar när de två första skiljer sig med >10 mm Hg eller när blodtrycket är instabilt på grund av arytmi.

Båda riktlinjerna rekommenderar mätningar utanför mottagningen för att identifiera maskerad hypertoni (normala mottagningsvärden men höga värden utanför mottagningen) och vitrockhypertoni (höga mottagningsvärden men normala värden utanför mottagningen). Riktlinjerna ger något olika behandlingsvägledning för dessa tillstånd samtidigt som de erkänner osäkerheten i sådana rekommendationer.

ACC/AHA ger motsvarande värden för mottagnings- och icke-mottagningsmätningar över ett intervall från 120/80 mm Hg till 160/100 mm Hg. ESC/ESH ger endast gränsvärdena för att diagnostisera hypertoni vid hem- och ambulant monitoring, men dessa värden stämmer överens med dem i ACC/AHA-riktlinjen:

Blodtrycksklassificeringssystem

Den mest betydande skillnaden mellan de två riktlinjerna ligger i deras blodtrycksklassificeringssystem och gränsvärden för att diagnostisera hypertoni. ACC/AHA föreslår kategorier för normalt blodtryck, förhöjt blodtryck och två stadier av hypertoni, med ett gränsvärde på systoliskt blodtryck (SBT) ≥130 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck (DBT) ≥80 mm Hg för att identifiera hypertoni.

Detta representerar en förändring från den tidigare riktlinjen från 2003, som använde SBT ≥140 mm Hg och/eller DBT ≥90 mm Hg utom hos vuxna med diabetes eller kronisk njursjukdom, där gränsvärdet var SBT ≥130 mm Hg och/eller DBT ≥80 mm Hg. ESC/ESH klassificerar blodtryck i optimalt, normalt, högnormalt, tre grader av hypertoni och isolerad systolisk hypertoni, och behåller gränsvärdena SBT ≥140 mm Hg och/eller DBT ≥90 mm Hg från deras riktlinje från 2013.

Baserat på data från National Health and Nutrition Examination Survey från 2011-2014 skulle ACC/AHA:s omklassificering öka hypertoniprevalensen från 32 % till 46 % bland amerikanska vuxna – ungefär en 14 % ökning. Denna analys överskattar sannolikt den sanna prevalensen eftersom blodtrycket endast mättes vid ett enda tillfälle utan bekräftelse med icke-mottagningsavläsningar.

ACC/AHA:s kategorisering är enklare och fångar mer blodtrycksrelaterad kardiovaskulär risk men medför utmaningar eftersom den betecknar hypertoni hos en högre andel vuxna och kräver bedömning av underliggande kardiovaskulär sjukdomsrisk för behandlingsbeslut, särskilt vid stadium 1-hypertoni. ESC/ESH-systemet har fler kategorier men ger ett enklare tillvägagångssätt för läkemedelsbeslut.

Patientutredningsprocess

Båda riktlinjerna rekommenderar liknande tillvägagångssätt för patientutredning, inklusive:

• Personlig och familjemedicinsk historia
• Fysisk undersökning inklusive blodtrycksmätning
• Grundläggande laboratorieprov

De specifika laboratorieproven som rekommenderas visar vissa skillnader:

Båda riktlinjerna rekommenderar:

• Fastande blodglukos
• Blod/serumnatrium och kalium
• Lipidprofil (kolesteroltester)
• Serumkreatinin/beräknad glomerulär filtrationshastighet (njurfunktion)
• Urinprov
• EKG (elektrokardiogram)

Endast ACC/AHA rekommenderar:

• Fullständigt blodstatus
• Serumkalcium
• Tyroideastimulerande hormon

Endast ESC/ESH rekommenderar:

• Hemoglobin/hematokrit
• Blodurinsyra
• Glykosylerat hemoglobin A1c (långtidsmått på blodsocker)
• Leverfunktionsprover
• Urinproteintest eller urinalbumin-kreatininkvot

Valfria prover i ACC/AHA-riktlinjen inkluderar ekokardiogram, urinsyra och urinalbumin-kreatininkvot. ESC/ESH-riktlinjen nämner dessutom ekokardiografi, karotisultraljud, pulsvåghastighet, ankel-arm-index, kognitiv funktionstestning och hjärnavbildning som ytterligare prover för att identifiera hypertonimedierad organskada.

Bedömning av kardiovaskulär risk

Bedömning av kardiovaskulär sjukdomsrisk (CVD-risk) hjälper till att identifiera individer med ökad risk för hjärtinfarkter, stroke, njurskada och död relaterad till hypertoni. Båda riktlinjerna rekommenderar CVD-riskbedömning för att komplettera blodtrycksnivåer vid behandlingsbeslut, där ESC/ESH också betonar dess betydelse för att överväga ytterligare interventioner som statiner och antitrombotisk behandling.

Riktlinjerna skiljer sig i sina riskbedömningsmetoder:

ACC/AHA-tillvägagångssätt:

• Närvaro av kardiovaskulär sjukdom indikerar automatiskt hög risk
• För vuxna 40-79 år utan CVD används Pooled Cohort Equations för att uppskatta 10-årsrisk för aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD-risk)
• Riskberäknaren tar hänsyn till ålder, blodtryck, kolesterolnivåer, diabeteshistorik, rökstatus och nuvarande läkemedel
• Använder ≥10 % och <10 % 10-års ASCVD-riskkategorier
• Hypertoni med diabetes, kronisk njursjukdom eller ålder ≥65 år anses vara en markör för högre risk
• Rekommenderar livstidsriskbedömning för vuxna under 40 år

ESC/ESH-tillvägagångssätt:

• Använder fyra kategorier av CVD-risk
• Vuxna med befintlig CVD, diabetes, mycket höga riskfaktorer eller njursjukdom anses ha hög eller mycket hög risk
• För andra används Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)-systemet för att uppskatta 10-årsrisk för CVD-dödlighet
• SCORE tar hänsyn till ålder, kön, kolesterol, rökstatus och systoliskt blodtryck
• Betoning på att identifiera patienter med mycket hög risk som behöver intensiv behandling

När läkemedelsbehandling ska inledas

Riktlinjerna skiljer sig i sina rekommendationer för när läkemedelsbehandling ska inledas:

ACC/AHA-rekommendationer:

• Läkemedelsbehandling rekommenderas för alla vuxna med stadium 2-hypertoni (SBT ≥140 mm Hg eller DBT ≥90 mm Hg)
• För stadium 1-hypertoni (SBT 130-139 mm Hg eller DBT 80-89 mm Hg) rekommenderas läkemedel för patienter med klinisk CVD eller beräknad 10-års ASCVD-risk ≥10 %
• För stadium 1-hypertoni med lägre risk (<10 % ASCVD-risk) rekommenderas livsstilsinterventioner med uppföljning om 3-6 månader
• För vuxna över 65 år rekommenderas läkemedel vid SBT ≥130 mm Hg

ESC/ESH-rekommendationer:

• Omedelbar läkemedelsbehandling för högrisk- eller mycket högriskpatienter med SBT ≥140 mm Hg eller DBT ≥90 mm Hg som har hjärt-kärlsjukdom, njursjukdom eller hypertonimedierad organskada
• För låg- eller medelriskpatienter med dessa blodtrycksnivåer rekommenderas livsstilsintervention först, med tillägg av läkemedel om blodtrycket inte är kontrollerat efter 3 månader
• Läkemedelsbehandling kan övervägas för vuxna med SBT 130-139 mm Hg eller DBT 85-89 mm Hg endast om de har hjärt-kärlsjukdom, särskilt kranskärlssjukdom
• Vuxna över 80 år med obehandlad hypertoni bör endast övervägas för behandling när mätning på mottagning visar SBT ≥160 mm Hg

Rekommendationer för livsstilsinterventioner

Båda riktlinjerna identifierar livsstilsförändring som hörnstenen för att förebygga och behandla hypertoni, eftersom ohälsosam kost, fysisk inaktivitet och alkoholanvändning bidrar betydande till högt blodtryck hos många vuxna.

ACC/AHA:s livsstilsrekommendationer:

• Hälsosam kost, särskilt DASH-kosten (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
• Viktnedgång för överviktiga/feta vuxna
• Minskad natriumintag via kosten
• Ökat kaliumintag via kosten
• Regelbunden fysisk aktivitet
• Måttlig alkoholkonsumtion eller avhållsamhet

ESC/ESH:s livsstilsrekommendationer:

• Hälsosam kost, särskilt medelhavskost
• Viktnedgång för överviktiga/feta vuxna
• Minskad natriumintag via kosten
• Regelbunden fysisk aktivitet
• Måttlig alkoholkonsumtion
• Rökavvänjning

Båda riktlinjerna betonar att dessa livsstilsinterventioner är grundläggande för både prevention och behandling av hypertoni och bör uppmuntras för alla patienter, oavsett om de kräver läkemedel.

Viktiga likheter och skillnader

Medan riktlinjerna visar många områden med överensstämmelse, finns flera viktiga skillnader som patienter bör förstå:

Områden med överensstämmelse:

• Betoning på noggrann blodtrycksmätning med validerade apparater
• Betydelsen av mätningar utanför mottagningen för att bekräfta diagnosen
• Omfattande patientutvärdering inklusive anamnes, fysisk undersökning och laboratorieprov
• Livsstilsförändringars centrala roll som grund för behandling
• Behovet av kardiovaskulär riskbedömning för att vägleda behandlingsbeslut
• Liknande blodtrycksbehandlingsmål för de flesta patienter
• Rekommendationer för specifika läkemedelsklasser baserade på patientegenskaper

Viktiga skillnader:

• Diagnostiska tröskelvärden: ACC/AHA använder ≥130/80 mm Hg medan ESC/ESH använder ≥140/90 mm Hg
• Behandlingsinitiering: ACC/AHA rekommenderar läkemedel för högriskpatienter med stadium 1-hypertoni, medan ESC/ESH förbehåller läkemedel främst för stadium 2-patienter eller de med specifika tillstånd
• Riskbedömningsverktyg: Olika system (Pooled Cohort Equations vs. SCORE)
• Laboratorieprov: Vissa variationer i rekommenderade prover
• Klassificeringssystem: ACC/AHA använder 4 kategorier medan ESC/ESH använder 7 kategorier

Vad detta betyder för patienter

Dessa riktlinjeskillnader har praktiska implikationer för patienter:

Patienter diagnosticerade enligt ACC/AHA-kriterierna kan få hypertonidiagnos tidigare och potentiellt börja med läkemedel snabbare, särskilt om de har andra riskfaktorer. Denna tidigare intervention kan förebygga framtida komplikationer men innebär också att fler personer tar läkemedel, med associerade kostnader och potentiella biverkningar.

Enligt ESC/ESH-tillvägagångssättet kan patienter ha en längre period med livsstilsintervention innan läkemedel påbörjas, om de inte har mycket högt blodtryck eller ytterligare riskfaktorer. Detta tillvägagångssätt kan minska läkemedelsanvändningen men kan fördröja behandling i vissa fall där tidigare intervention kan vara fördelaktig.

De olika riskbedömningsmetoderna kan leda till olika behandlingsrekommendationer för samma patient beroende på vilket system deras vårdgivare använder. Patienter med gränsvärdesblodtryck kan få olika råd baserat på vilken riktlinje deras läkare följer.

Trots dessa skillnader är båda riktlinjerna överens om de viktigaste aspekterna av hypertonibehandling: noggrann mätning, omfattande utvärdering, livsstilsförändring som grund, och personanpassad behandling baserad på individuell riskprofil.

Rekommendationer för framtida riktlinjer

Författarna till denna jämförelseartikel ger flera rekommendationer för framtida riktlinjeutveckling:

1. Ökad harmonisering: Framtida riktlinjer bör arbeta mot större konsistens i rekommendationer, särskilt avseende diagnostiska tröskelvärden och kriterier för behandlingsinitiering
2. Standardiserade processer: Utvecklingsprocesser bör vara mer anpassade mellan olika riktlinjekommittéer
3. Tydlig kommunikation: Riktlinjer bör ge tydliga förklaringar för områden med oenighet och bevisen som stöder olika tillvägagångssätt
4. Patientdelaktighet: Fortsatt inkludering av patientrepresentanter i riktlinjeutvecklingsprocesser
5. Implementeringsstöd: Riktlinjer bör åtföljas av praktiska verktyg och resurser för att stödja implementering i klinisk praxis

Större harmonisering mellan amerikanska och europeiska riktlinjer skulle hjälpa till att betona gemensamheten i deras kärnrekommendationer och kunna katalysera praktikförändringar som leder till förbättrad prevention, medvetenhet, behandling och kontroll av hypertoni världen över.

Källinformation

Originalartikelns titel: Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations

Författare: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Publikation: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

Notera: Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning ursprungligen publicerad i Circulation, European Heart Journal och Journal of the American College of Cardiology.