Förstå oväntade benförändringar: En patients guide till Bone-RADS-klassificeringssystemet

Innehållsförteckning

• Introduktion: Varför dessa riktlinjer är viktiga
• Vad dessa riktlinjer omfattar
• Hur benförändringar klassificeras
• De fyra hanteringskategorierna (Bone-RADS)
• Utvärdering av CT-påvisade benförändringar
• Utvärdering av MR-påvisade benförändringar
• Viktiga kliniska faktorer
• Vad dessa riktlinjer inte kan avgöra
• Patientrekommendationer och nästa steg
• Källinformation

Introduktion: Varför dessa riktlinjer är viktiga

Oväntade enskilda benförändringar upptäcks ofta vid datortomografi (DT) eller magnetkameraundersökningar (MR) som görs av andra medicinska skäl. Trots att de är vanliga har det hittills saknats tydliga och enhetliga riktlinjer för hur dessa tillfälliga fynd ska hanteras. Society of Skeletal Radiology identifierade detta behov och samlade ett team med 12 benradiologer och en ortopedisk cancerkirurg för att ta fram evidensbaserade hanteringsalgoritmer.

Dessa experter gick igenom aktuell medicinsk litteratur och kombinerade sina kliniska erfarenheter för att skapa Bone Reporting and Data System (Bone-RADS). Systemet ger radiologer, särskilt de som inte är benspecialister, tydliga riktlinjer för att avgöra när en benförändring kan lämnas orörd, kräver ytterligare bildtagning, behöver uppföljning över tid eller kräver omedelbar biopsi och specialistremiss. Riktlinjerna genomgick omfattande granskning och revidering baserat på feedback från den bredare radiologigemenskapen innan de publicerades.

Det främsta målet med dessa riktlinjer är att ge konsekventa, evidensbaserade rekommendationer för hantering av tillfälliga benfynd samtidigt som onödigt patientoro, ytterligare undersökningar och ingrepp minimeras. Systemet är inriktat på att korrekt identifiera verkligt godartade förändringar som inte kräver någon åtgärd, vilket säkerställer att patienter slipper onödig uppföljning för ofarliga fynd.

Vad dessa riktlinjer omfattar

Dessa riktlinjer behandlar specifikt enskilda benförändringar som upptäcks oväntat vid DT- och MR-undersökningar hos vuxna. Kommittén fokuserade på enstaka förändringar eftersom patienter med flera förändringar ofta har cancer som spridit sig eller systemiska tillstånd som vanligtvis kräver biopsi och onkologiremiss oavsett bildkaraktäristik. Riktlinjerna gäller inte för barn, eftersom pediatriska patienter har andra typer av benförändringar och unika benmärgsutseenden som kräver separat bedömning.

Algoritmerna är specifikt utformade för förändringar som inte är relaterade till anledningen till bildundersökningen. Till exempel, om en MR av axeln görs för att utvärdera rotatorkuffsmärta och avslöjar en benförändring, skulle den förändringen betraktas som tillfällig om den inte orsakar axelsymtomen. Riktlinjerna hjälper till att avgöra om den förändringen kräver uppmärksamhet eller kan lämnas orörd.

Det är viktigt att förstå att dessa riktlinjer ger ett ramverk för utvärdering men inte kan ersätta expertens kliniska omdöme eller ta hänsyn till individuella patientomständigheter. De standardiserar tillvägagångssättet för dessa vanliga fynd men behandlar inte avancerade hanteringsbeslut som kirurgi, strålbehandling, cellgiftsbehandling eller ablationsbehandling, vilka fortfarande ligger utanför deras omfattning.

Hur benförändringar klassificeras

Benförändringar klassificeras olika beroende på om de upptäcks på DT- eller MR-undersökningar. På DT-undersökningar kategoriseras förändringar efter deras densitet jämfört med normalt ben, medan MR-klassificering fokuserar på signalegenskaper som syns på olika bildsekvenser.

För DT-undersökningar klassificeras förändringar som antingen luscenta (mörkare än normalt ben), sklerotiska (tätare än normalt ben) eller med blandad densitet (kombination av ljusa och mörka områden). Luscenta förändringar definieras som att ha lägre attenuation än normal trabekulär benvävnad i mer än 90% av sin volym, vanligtvis mellan 0 och 200 Hounsfield-enheter (HU), vilket är standardmätningen av densitet på DT-undersökningar. Fetthaltiga förändringar som innehåller makroskopiskt fett mäter mellan -120 och -30 HU.

Sklerotiska förändringar har högre densitet än omgivande ben, medan förändringar med blandad densitet innehåller ungefär lika mängder sklerotiska och luscenta komponenter. Vanliga sklerotiska förändringar inkluderar benöar (enostoser) och osteoblastiska metastaser, medan förändringar med blandad densitet ofta inkluderar godartade fibro-osseösa förändringar, broskcancrar, bendöd (osteonekros) och degenerativa ledcystor.

För MR-detektering klassificeras förändringar först efter deras utseende på T1-vägda bilder som antingen hyperintensa (ljusare än muskel) eller isointensa/hypointensa (samma ljusstyrka eller mörkare än muskel). T1-hyperintensa förändringar kan innehålla fett, som benhemangiom eller röd märg, medan de flesta tumörer och metastaser faller i isointens/hypointens kategori. Dessa förändringar karakteriseras ytterligare av deras utseende på T2-vägda bilder som hypointensa (mörka), intermediära intensitet eller hyperintensa (mycket ljusa, liknande vätska).

De fyra hanteringskategorierna (Bone-RADS)

Bone-RADS-systemet ger fyra tydliga hanteringsrekommendationer som vägleder vad som bör hända härnäst när en tillfällig benförändring upptäcks:

Bone-RADS 1: Lämna orörd - Förändringen är tydligt godartad och kräver ingen ytterligare utredning, uppföljning eller behandling. Exempel inkluderar benöar (enostoser), icke-förbenande fibrom och typiska röda märgdepåer. Dessa förändringar har karakteristiska drag som gör att radiologer kan identifiera dem med hög säkerhet.

Bone-RADS 2: Utför annan bildmodalitet - Den nuvarande bildtagningen karakteriserar inte förändringen fullständigt, så ytterligare bildtagning med annan teknik behövs. Detta kan innebära att genomföra MR om förändringen hittades på DT, eller DT om den hittades på MR, eller potentiellt specialiserade undersökningar som PET-undersökningar eller skelettscintigrafi för vidare utvärdering.

Bone-RADS 3: Utför uppföljningsbildtagning - Förändringen är obestämd men visar inga oroande drag. Rekommendationen är att upprepa samma bildtagning efter specifika tidsintervall för att kontrollera förändringar. Standarduppföljningsschema är bildtagning efter 6 månader, sedan ytterligare 6 månader senare (12 månader från upptäckt), och sedan 12 månader efter det (24 månader från upptäckt) för totalt 2 års uppföljning.

Bone-RADS 4: Biopsi och/eller onkologiremiss - Förändringen visar oroande drag som tyder på möjlig malignitet eller behov av behandling. Denna rekommendation utlöser omedelbar vidare åtgärd, vanligtvis börjat med remiss till ortopedisk onkolog som kommer att avgöra om biopsi, kirurgisk behandling eller annan hantering är lämplig.

Utvärdering av CT-påvisade benförändringar

Utvärderingsprocessen skiljer sig för luscenta kontra sklerotiska/blandad densitet förändringar som hittas på DT-undersökningar. För alla förändringar är det första steget att bedöma efter oroande drag som omedelbart skulle motivera Bone-RADS 4-klassificering.

Oroande drag inkluderar smärta specifikt förknippad med förändringen, kortikal inblandning (inklusive benförstöring, tunneling, skalopering, expansion eller förtjockning), mjukvävnadsutbredning bortom benet, patologisk fraktur (brott genom onormalt ben) eller aggressiv periostreaktion (mönster för ny benbildning som tyder på snabb tillväxt). Något av dessa drag klassificerar automatiskt förändringen som Bone-RADS 4, vilket kräver biopsi och/eller onkologiremiss.

För luscenta förändringar utan oroande drag är nästa steg att avgöra om patienten har känd malignitet som vanligtvis sprids till ben (som njure, prostata, bröst, lunga eller sköldkörtelcancer). Om ja, klassificeras förändringen som Bone-RADS 2 (annan bildtagning behövs) eller Bone-RADS 3 (uppföljningsbildtagning) för att säkerställa att det inte är en ny metastas.

Om ingen cancerhistorik finns, kontrollerar radiologen efter fett inom förändringen (mindre än -30 HU), vilket indikerar godartade tillstånd som intraossöst lipom, hemangiom eller röd märg (Bone-RADS 1). Radiologen letar också efter karakteristiska drag för fem specifika godartade entiteter: fibrös dysplasi, icke-förbenande fibrom, enchondrom, subkondral cysta och hemangiom. Om förändringen matchar något av dessa mönster perfekt, klassificeras den som Bone-RADS 1.

Förändringar som inte passar dessa godartade kategorier men saknar oroande drag kan representera olika tillstånd inklusive aneurysmatiska bencystor, enkammariga bencystor, jättecellstumörer, kondroblastom, clear cell-kondrosarkom, myelom eller metastas. Dessa får vanligtvis Bone-RADS 4-klassificering, även om vissa obestämda fall kan betecknas Bone-RADS 2 eller 3 baserat på specifika bildkaraktäristiker.

Utvärderingsprocessen för sklerotiska/blandad densitet förändringar följer en liknande väg, börjat med bedömning efter oroande drag som skulle motivera omedelbar remiss (Bone-RADS 4). Utan oroande drag tar utvärderingen hänsyn till cancerhistorik och specifika bildkaraktäristiker som kan indikera godartade tillstånd som benöar, läkande icke-förbenande fibrom, beninfarkter eller Pagets sjukdom.

Utvärdering av MR-påvisade benförändringar

MR-utvärdering börjar med att bedöma förändringens utseende på T1-vägda bilder. Om ingen T1-sekvens finns tillgänglig rekommenderar riktlinjerna att patienten återvänder för ytterligare bildtagning inklusive T1-vägda sekvenser, eftersom denna information är essentiell för korrekt klassificering.

T1-hyperintensa förändringar (ljusare än muskel) utvärderas för fetthalt med kemisk skift-bildtagning, som kan detektera mikroskopiskt fett. Förändringar som innehåller fett är typiskt godartade (Bone-RADS 1), inklusive intraossösa lipom, hemangiom och röda märgdepåer. Förändringar utan fett men med karakteristiska godartade drag kan också klassificeras som Bone-RADS 1.

T1-isointensa eller hypointensa förändringar (samma ljusstyrka eller mörkare än muskel) kräver utvärdering på T2-vägda bilder. T2-hypointensa förändringar (mörka) kan representera benöar, osteoblastiska metastaser eller andra täta förändringar, medan T2-hyperintensa förändringar (mycket ljusa, vätskeliknande) kan inkludera enchondrom, enkla bencystor eller andra vätskeinnehållande förändringar.

Post-kontrastbildtagning (efter IV-kontrastinjektion) hjälper till att skilja cystliknande förändringar från solida tumörer. Förstärkande solida komponenter ökar misstanken om malignitet, medan icke-förstärkande vätskefyllda utrymmen är mer karakteristiska för godartade cystor. Som med DT-utvärdering klassificeras oroande drag som smärta förknippad med förändringen, kortikalförstöring, mjukvävnadsutbredning eller aggressivt utseende automatiskt förändringen som Bone-RADS 4 oavsett andra karaktäristiker.

Viktiga kliniska faktorer

Flera kliniska faktorer påverkar avsevärt hur benförändringar bör hanteras. Den viktigaste är om patienten har känd historik av cancer som vanligtvis sprids till ben, särskilt njure, prostata, bröst, lunga eller sköldkörtelcancrar. Hos dessa patienter kan även godartade förändringar kräva mer aggressiv utvärdering för att utesluta metastas.

Smärta som specifikt kan tillskrivas förändringen är en annan avgörande faktor. Att avgöra om smärtan härrör från förändringen eller från andra tillstånd kan dock vara utmanande. Till exempel, om en tillfällig benförändring upptäcks på en magnetkameraundersökning av axeln som utförts för smärta i rotatorkuffen, kan ortopedisk konsultation behövas för att fastställa om förändringen orsakar smärtan eller om rotatorkuffen är den verkliga smärtkällan.

Riktlinjerna betonar att de endast gäller för enskilda förändringar som upptäcks tillfälligt. Patienter med flera förändringar kräver vanligtvis olika behandlingsstrategier, eftersom flera benförändringar ofta indikerar metastatisk sjukdom eller systemiska tillstånd som kräver omfattande utredning oavsett hur benigna enskilda förändringar kan verka.

Dessa kliniska faktorer kombinerat med bildkarakteristika hjälper till att bestämma lämplig Bone-RADS-kategori och efterföljande behandlingsrekommendationer. Systemet är utformat för att balansera noggrann utvärdering med undvikande av onödiga procedurer, särskilt för förändringar som är tydligt benigna.

Vad dessa riktlinjer inte kan avgöra

Även om dessa riktlinjer erbjuder ett värdefullt ramverk för hantering av tillfälliga benförändringar, har de viktiga begränsningar. De kan inte ge specifika diagnoser för varje förändring – istället erbjuder de hanteringsvägar baserade på bildkarakteristika och klinisk kontext. Vissa förändringar med atypiska eller överlappande drag kanske inte passar snyggt in i algoritmerna.

Riktlinjerna tar inte upp avancerade behandlingsbeslut som specifika kirurgiska tillvägagångssätt, strålbehandlingsprotokoll, kemoterapiregimer eller ablationstekniker. Dessa behandlingsbeslut förblir domänen för ortopediska onkologer och andra specialister baserat på omfattande patientutvärdering.

Det finns också en inneboende subjektivitet i bedömningen av vissa bildegenskaper, särskilt för förändringar med blandad densitet eller förändringar med gränskarakteristika. Olika radiologer kan tolka samma förändring något annorlunda, även om algoritmerna är utformade för att minimera denna variation genom tydliga beslutsvägar.

Riktlinjerna förutsätter lämplig bildteknik och kvalitet. Suboptimal bildkvalitet (på grund av patientrörelse, tekniska faktorer eller ofullständiga protokoll) kan begränsa korrekt klassificering och kräva upprepade undersökningar eller ytterligare bilder för korrekt utvärdering.

Slutligen kan dessa riktlinjer inte ta hänsyn till varje kliniskt scenario eller patientpreferens. De ger evidensbaserade rekommendationer men bör tillämpas eftertänksamt inom ramen för individuella patientomständigheter och i samråd med behandlande läkare.

Patientrekommendationer och nästa steg

Om din radiologirapport nämner en tillfällig benförändring och ger en Bone-RADS-klassificering, här är vad de olika kategorierna vanligtvis betyder för dig:

Bone-RADS 1: Din förändring verkar definitivt godartad och kräver ingen ytterligare åtgärd. Du kan återgå till normala aktiviteter utan oro eller behov av ytterligare bildtagning relaterad till detta fynd.

Bone-RADS 2: Din läkare kommer sannolikt att rekommendera ytterligare bildtagning med en annan modalitet (som magnetkameraundersökning om förändringen upptäcktes på datortomografi, eller datortomografi om den upptäcktes på magnetkameraundersökning) för att bättre karakterisera förändringen. Detta är en förebyggande åtgärd för att säkerställa att inget oroande missas.

Bone-RADS 3: Din läkare kommer att rekommendera uppföljningsbildtagning med specifika intervall (vanligtvis 6 månader, 12 månader och 24 månader från upptäckten) för att övervaka eventuella förändringar. De flesta Bone-RADS 3-förändringar förblir stabila eller löser upp sig, men övervakning säkerställer tidig upptäckt av eventuella förändringar som kan kräva annan behandling.

Bone-RADS 4: Din läkare kommer att remittera dig till en ortopedisk onkolog eller annan specialist för vidare utredning, vilket kan inkludera biopsi för att fastställa förändringens natur. Denna klassificering betyder inte att du definitivt har cancer – många Bone-RADS 4-förändringar visar sig vara godartade – men den indikerar att noggrann utvärdering är nödvändig.

Oavsett klassificering, diskutera fynden med din läkare, som kan förklara vad de betyder i din specifika situation och adressera eventuella farhågor du kan ha. Ta med kopior av dina bildundersökningar och rapporter till konsultationer med specialister för att säkerställa att de har all nödvändig information för din vård.

Källinformation

Originalartikelns titel: Society of Skeletal Radiology– vitbok. Riktlinjer för den diagnostiska hanteringen av tillfälliga enskilda benförändringar på DT och MRI hos vuxna: benrapporterings- och datasystem (Bone-RADS)

Författare: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

Publikation: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

Notera: Denna patientvänliga artikel baseras på peer-granskad forskning publicerad i en stor medicinsk tidskrift. Den syftar till att översätta komplex medicinsk information till tillgängligt språk samtidigt som all väsentlig vetenskaplig innehåll från originalpublikationen bevaras.