När trötthet och muskelvärk tyder på hjärtproblem: En fallstudie av borrelia

Innehållsförteckning

• Bakgrund: Varför detta fall är viktigt
• Patientens berättelse: Symtom och medicinsk resa
• Medicinsk historia och riskfaktorer
• Undersökning och testresultat
• Möjliga diagnoser som övervägdes
• Slutdiagnos och behandling
• Förståelse för borrelios och tester
• Patientens upplevelse
• Vad detta betyder för patienter
• Begränsningar av detta fall
• Rekommendationer för patienter
• Källinformation

Bakgrund: Varför detta fall är viktigt

Enligt CDC drabbas cirka 476 000 amerikaner årligen av borrelios, vilket gör den till den vanligaste vektorburna sjukdomen i USA. Det här fallet visar hur borrelios ibland kan ge allvarliga hjärtkomplikationer som kan förväxlas med andra tillstånd. Patientens långa vårdresa innan rätt diagnos ställdes belyser de utmaningar som kan uppstå vid borrelios, särskilt när patienter inte minns något fästingbett eller känner igen tidiga symtom.

Fallet är särskilt relevant eftersom borrelios fortsätter att sprida sig geografiskt på grund av klimatförändringar och andra faktorer. Personer som vistas utomhus i endemiska områden behöver känna till både vanliga och ovanliga symtom på sjukdomen. De hjärtkomplikationer som beskrivs här, även om de bara förekommer hos cirka 1 % av borreliospatienter, kan bli allvarliga om de inte upptäcks och behandlas i tid.

Patientens berättelse: Symtom och medicinsk resa

En 32-årig kvinna sökte vård för svår trötthet och muskelvärk. Hennes besvär började för två och ett halvt år sedan med trötthet, huvudvärk, muskelvärk och "dimhjärna" efter en SARS-CoV-2-infektion (orsak till covid-19). Då remitterades hon till neurolog, immunolog och reumatolog på ett annat sjukhus, men omfattande prover visade inga avvikelser.

Blodproverna visade normala värden för elektrolyter, sköldkörtel-, lever- och njurfunktion, samt C-reaktivt protein och ferritin. Prover för cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, ehrlichia, anaplasma och Borrelia burgdorferi (bakterien som orsakar borrelios) var negativa. Även en magnetkameraundersökning av huvudet var normal.

Under de följande två åren fann hon viss lindring genom akupunktur och växtbaserade kosttillskott. Fem veckor innan nuvarande besök insjuknade hon på nytt i covid-19 men återhämtade sig efter fem dagar. Nio dagar före inläggning fick hon nacksmärtor efter att ha lyft tunga föremål, med smärtor som strålade till huvudet och skulderbladen.

Sex dagar före inläggning hittade hennes allmänläkare inga avvikelser och rekommenderade ibuprofen, magnesium, akupunktur och massage. När smärtorna kvarstod och började stråla ner i höger arm tre dagar senare, samtidigt som tröttheten blev allt värre, åkte hon till akutmottagningen.

Medicinsk historia och riskfaktorer

Patienten hade tidigare genomgått operation för navelbråck, haft hyperemesis gravidarum (svår graviditetsillamående), ångest och mild kronisk gastrit. Hon använde magnesiumtillskott, probiotika och ett tillskott med gurkmeja, djurlerextrakt och mjölktistel.

Hon var ovaccinerad mot covid-19. Hon bodde med make och två barn i ett skogsområde i New England, där de höll kaniner och får. Hon var regelbundet ute i naturen och vandrade, campade och praktiserade yoga. Hon e-vapade och hade tidigare använt tobak och marijuana.

I familjen fanns hypertoni, patent foramen ovale (en hjärtdefekt som vanligtvis läker efter födseln) och stroke hos mormor; hypertoni hos morfar; tjock- och ändtarmscancer hos farmor; och Kawasakis sjukdom hos ett av barnen.

Undersökning och testresultat

Vid första besöket på akuten var temperaturen 36,8°C, hjärtfrekvensen 50 slag per minut och blodtrycket 109/55 mm Hg. Hon hade full rörlighet i nacken men ömhet på höger sida av övre nacken och ryggen. En röntgen av halsryggen var normal. Hon fick ketorolak intravenöst, metokarbamol oralt och lidokain som plåster, samt en avtappande dos metylprednisolon.

Två dagar senare hade rygg- och nacksmärtorna försvunnit, men tröttheten blev värre och muskelvärken tilltog. Hon upplevde hjärtklappning, oregelbunden puls och vågvis smärta i nedre bröstet som beskrevs som en stramhet som förvärrades vid andning och vid vissa ställningar. Hon bedömde smärtan till 5 av 10.

På en andra akutmottagning var temperaturen 36,3°C, hjärtfrekvensen 58 slag per minut, blodtrycket 124/79 mm Hg och syremättnaden 100 %. Blodproverna visade normala elektrolyter och troponin I (ett hjärtenzym), men förhöjda värden av alaninaminotransferas (170 U/L, normalt 7–40), aspartataminotransferas (104 U/L, normalt 8–30) och d-dimer (1760 ng/mL, normalt <520).

EKG visade förstagrads AV-block (fördröjd ledning i hjärtat) med en hjärtfrekvens på 55 slag per minut. Röntgen av bröstet och ultraljud av levern var normala. DT-angiografi av bröstet uteslöt lungemboli (blodproppar i lungorna) och visade normalt hjärta och lungor.

På Massachusetts General Hospital upptäcktes en oregelbunden hjärtrytm, temperaturen var 36,3°C, hjärtfrekvensen 52 slag per minut och blodtrycket 140/76 mm Hg. Blodproverna visade förhöjda värden av alaninaminotransferas (89 U/L, normalt 7–33) och NT-proBNP (604 pg/mL, normalt <450), en markör för hjärtpåfrestning. d-dimer var något förhöjt till 436 ng/mL (normalt <500).

Ett EKG visade Mobitz typ I andragrads AV-block tillsammans med förstagrads AV-block med ett PR-intervall på 240 ms (normalt 120–200). Det fanns också Q-vågor i de inferiora avledningarna, vilket kan tyda på tidigare hjärtskada.

Möjliga diagnoser som övervägdes

Läkarteamet övervägde flera möjliga orsaker till hennes symtom:

• COVID-19-komplikationer: Som hjärtinflammation (perikardit eller myokardit) eller multisysteminflammatoriskt syndrom, men normala inflammationsvärden gjorde detta mindre sannolikt
• Lungemboli: Blodproppar i lungorna, men DT-angiografi uteslöt detta
• Akut koronart syndrom: Hjärtinfarkt eller relaterade tillstånd, men osannolikt med tanke på hennes ålder och normala troponin
• Kardiomyopati: Hjärtmuskelsjukdom, men hjärtat var normalt på bilderna
• Infektioner: Som brucellos eller tularemi från djurexponering, men dessa var mindre sannolika
• Lymekardit: Hjärtkomplikationer från borrelios, som blev den ledande diagnosen med tanke på hjärtledningsrubbningarna, hennes bosättning på landsbygden och utomhusaktiviteter

Slutdiagnos och behandling

Lymekardit bedömdes som den mest sannolika diagnosen. Läkarteamet tog omedelbart blodprover för borrelios och inledde empirisk antibiotikabehandling med ceftriakson intravenöst.

Trots behandlingen förvärrades hennes hjärtledningsrubbningar initialt. På sjukhusdag 1 förlängdes PR-intervallet till 350 ms. På dag 2 utvecklade hon komplett AV-block (tredjegrads hjärtblock), där de elektriska signalerna mellan förmak och kammare helt avbröts.

Lyckligtvis var detta kompletta hjärtblock tillfälligt och upphörde inom timmar utan behov av tillfällig pacemaker. Teamet övervägde att sätta in en stimuleringsledning men avstod eftersom hon förblev symtomfri och hade tillräckligt hjärtminutvolym.

Förståelse för borrelios och tester

Borrelios orsakas av bakterien Borrelia burgdorferi, som överförs via bett från infekterade Ixodes scapularis-fästingar i nordöstra USA. Sjukdomen utvecklas vanligtvis i tre stadier:

1. Tidig lokaliserad sjukdom: Uppträder 3–30 dagar efter fästingbett, med erythema migrans (cirkelformat utslag) och influensaliknande symtom
2. Tidig disseminerad sjukdom: Utvecklas veckor till månader efter infektion, med systemiska symtom inklusive potentiella hjärt- och nervpåverkan
3. Sen disseminerad sjukdom: Uppträder månader till år senare, ofta med ledinflammation i stora leder

Upp till 40 % av borreliospatienter minns inte något fästingbett, och många minns inte heller det karakteristiska utslaget. Serologisk testning för borrelios följer ett tvåstegsprotokoll:

• Standard tvåstegstestning (STTT): En enzymimmunoassay följd av en immunoblotassay
• Modifierad tvåstegstestning (MTTT): En enzymimmunoassay följd av en andra enzymimmunoassay med annan specifikitet

Båda metoderna har god klinisk prestanda för att upptäcka senare stadier av borrelios, med en känslighet som närmar sig 100 % för tertiär infektion. Hos denna patient var enzymimmunoassayn positiv, vilket bekräftades av en immunoblotassay som var positiv för både IgM- och IgG-antikroppar.

Patientens upplevelse

På sin tredje sjukhusdag kom patienten ihåg att hon hade tagit ett foto för tre veckor sedan av ett utslag på armen. Hon berättade att hon haft liknande utslag över hela kroppen då. Fotot visade ett rött, cirkelformat, platt utslag som stämde med erythema migrans – det karakteristiska borreliosutslaget.

Denna retrospektiva igenkänning av det klassiska utslaget bekräftade diagnosen och belyste hur patienter inte alltid kopplar sådana symtom till sin senare sjukdom, särskilt när utslagen sitter på svårtillgängliga ställen eller när flera utslag finns samtidigt.

Vad detta betyder för patienter

Detta fall pekar på flera viktiga saker för patienter:

• Borrelios kan orsaka allvarliga hjärtkomplikationer, inklusive olika grader av hjärtblock
• Dessa hjärtproblem brukar förbättras med rätt antibiotikabehandling
• Patienter minns inte alltid fästingbett eller känner igen tidiga symtom som det karakteristiska utslaget
• Personer som bor eller vistas i skogsområden i endemiska regioner bör vara extra uppmärksamma
• Hjärtpåverkan vid borrelios svarar oftast bra på antibiotika och kräver sällan permanent pacemaker

Det tillfälliga fullständiga hjärtblocket i detta fall visar hur lymekardit ofta läker med rätt behandling, till skillnad från många andra orsaker till hjärtblock som kan kräva pacemaker.

Begränsningar av detta fall

Även om detta fall ger värdefulla insikter, finns det flera begränsningar:

• Det är en enskild fallrapport, så resultaten kan inte generaliseras till alla borreliospatienter
• Patienten hade en komplex medicinsk historik inklusive tidigare covid-19-infektioner som kan ha påverkat bilden
• Hon använde olika kosttillskott och behandlingar som kan ha påverkat symtom eller provsvar
• Diagnosen bekräftades först i efterhand när hon erinrade sig och visade foto på utslaget
• Vissa tester för andra fästingburna sjukdomar (som babesios och anaplasmos) var negativa, men inte alla möjliga infektioner kunde uteslutas

Rekommendationer för patienter

Utifrån detta fall bör patienter tänka på följande:

1. Förebyggande: Använd skyddsåtgärder mot fästingar i endemiska områden, som långa kläder, fästingsmedel och noggrann kroppskontroll efter utomhusvistelse
2. Medvetenhet: Lär dig känna igen erythema migrans-utslaget, som inte alltid ser ut som en målskiva och kan sitta var som helst på kroppen
3. Dokumentation: Ta bilder på ovanliga utslag eller hudförändringar som du kan visa vårdpersonal vid behov
4. Medicinsk historik: Berätta för läkare om utomhusaktiviteter, djurkontakter och eventuella utslag – även sådana som verkade oviktiga eller försvann snabbt
5. Uppföljning: Sök snabb vård om du får oförklarad trötthet, muskelvärk, hjärtklappning eller andra oroande symtom efter potentiell fästingexponering

Patienter bör veta att de flesta fall av borrelios behandlas framgångsrikt med antibiotika, särskilt om de upptäcks i tid. Även vid komplikationer som borreliakardit leder rätt behandling vanligtvis till full återhämtning.

Källinformation

Originalartikelns titel: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias

Författare: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD

Publikation: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739

Denna patientvänliga artikel bygger på en peer-granskad fallstudie publicerad i The New England Journal of Medicine. Fallrapporter från Massachusetts General Hospital ger detaljerade och pedagogiska beskrivningar av intressanta patientfall som erbjuder värdefulla lärdomar för både vårdpersonal och patienter.